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Cystinurie

Neuesten genetischen Studien zufolge wird angenommen, dass vorwiegend Mutationen in den Genen SLC3A1 und SLC7A9 zu einem erhöhten Steinrisiko führen. Beide Gene kodieren für Untereinheiten wichtiger Transportproteine in den Nierentubuli und des Dünndarms. Liegt ein Gendefekt vor, kommt es zu einer Störung des Transportes im Sinne von Resorptionsstörungen und in Folge dessen zu einer erhöhten Ausscheidung der Aminosäuren Cystin, Ornithin, Lysin und Arginin.

Welche Rolle spielt Cystin?

Obwohl alle der genannten Aminosäuren eine hohe Konzentration im Urin erreichen, gilt Cystin als die steinbildende Substanz. Dies liegt darin begründet, das Cystin bei sauren bis normalen Urin pH-Wert unlöslich ist. In Folge dessen kommt es zur Cystin-Präzipitation, zur Ausbildung von Cystinkristallen und konsekutiv zur Steinformation.

Wer ist von der Erkrankung betroffen?

Im Laufe des Lebens erleiden über 50% der Patienten ein Cystin-bedingtes Steinleiden, wobei die Manifestation der Erkrankung grundsätzlich in jedem Lebensalter auftreten kann. In mehr als 80 % der Fälle zeichnet sich die Erkrankung in den ersten beiden Lebensdekaden ab. Ein frühes Auftreten der Steine scheint bei männlichen Patienten wahrscheinlicher zu sein als bei weiblichen Patienten. Darüber hinaus sind vor allem männliche Patienten häufiger betroffen als weibliche Individuen.

Symptome und Verlauf

Das vermehrte Ausscheiden von Cystin allein verursacht in aller Regel keine Symptome. Diese treten erst durch die Bildung von Cystinkristallen und  später durch Cystinsteine auf, die wiederum folgenschwere Komplikationen nach sich ziehen können.

Dazu zählen:

  • Nierenkolliken, gekennzeichnet durch akute steinbedingte Schmerzen in den Flanken, im Rücken und in den Leisten
  • Infektionen der Nieren und des Harntraktes
  • Hydronephrosen: Hierunter wird eine Harnstauung durch Störung des Harnabflusses, z.B. durch einen Harnstein verstanden. Als Folge kann es beispielsweise zu einem Harnleiterriss, zur Schädigung des Nierengewebes oder zu einer Blutvergiftung kommen.
  • eine Abnahme der Nierenleistung, die zum Nierenversagen führen kann und eine Nierenersatztherapie oder Transplantation notwendig macht.

Vor allem bei kleineren Kindern, treten die Symptome jedoch unspezifischer auf, weshalb sich eine schnelle Diagnosefindung häufig als schwierig darstellt.

Symptome, die bei Kindern auftreten:

  • Gereiztheit
  • unspezifische Bauchschmerzen in der Nabelgegend, auch mit Erbrechen
  • Mikrohämaturie
  • Harnwegsinfektionen

Wie erfolgt die Diagnose?

Bei Verdacht auf Cystinurie können folgende Untersuchungen zur Befundabklärung durchgeführt werden:

  • Erhebung zur Vorgeschichte der Erkrankung (Anamnese): sie soll klären, ob Sie oder eines Ihrer Familienmitglieder bereits an einem Steinleiden erkrankte. Zudem wird Ihr Ernährungsstatus, derzeitige Medikationsstatus und eventuelle Vorerkrankungen abgeklärt.
  • metabolische Diagnostik: sie umfasst neben einer Blutuntersuchung auch die Auswertung des 24h- Sammelurins und kann Rückschluss auf Elektrolyte, Cystinspiegel, Harnsäure, Harnstoff, Kreatinin und somit z. B. auf die Nierenleistung oder der Wahrscheinlichkeit einer Steinbildung geben.
  • bildgebende Verfahren: zum Beweis bzw. Ausschluss eines Steins wird empfohlen, die Nieren und ableitenden Harnwege unter anderem mittels Sonographie zu überprüfen. Die mikroskopische Untersuchung des Harnsediments und der Harnsteine hingegen, kann Aufschluss über die vorhandene Steinzusammensetzung geben.
  • genetische Diagnostik: eine molekulargenetische Untersuchung mittels Bluttest kann absolute Klarheit verschaffen ob ein Gendefekt vorliegt. Wird dies bestätigt, können in einem so genannten Kaskadenscreening erstgradige und zweitgradige Verwandte untersucht und nach erfolgter Diagnose einer frühzeitigen Behandlung zugeführt werden.

Patienten, die bereits medikamentös eingestellt wurden, sollten zur Messung des Therapieerfolges in regelmäßigen Abständen ihren behandelnden Arzt zur Nachuntersuchung aufsuchen.

Derzeitige Behandlung und Therapie

Da es sich bei der Cystinurie um eine genetisch bedingte Steinbildung handelt, ist eine Heilung der kausalen Ursache –  dem Gendefekt – zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich. Ziel der Behandlung ist die Vermeidung weiterer Komplikationen, wobei die allgemeine Aussicht auf einen Therapieerfolg von folgenden Faktoren abhängt:

  • Schwere und Fortschritt des Erkrankungsbildes Cystinurie
  • dem Ansprechen auf die therapeutischen Maßnahmen
  • der Therapietreue
  • dem Vorhandensein weiterer Risikofaktoren

Konservative Therapie

Die Säulen der konservativen Therapie dienen dem Ziel, die erhöhte Cystinkonzentration 24h – also Tag und Nacht  –  auf einen Normbereich zu verringern. Dies reduziert die Wahrscheinlichkeit, einen Nierenstein auszubilden und kann seltene aber schwerwiegende Komplikationen vermeiden.

  • Die Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr dient der Verdünnung des im Urin enthaltenen Cystins.
  • Eine Eiweißarme Ernährung, um eine geringere Aufnahme der Aminosäure Cystin durch proteinhaltige Lebensmittel wie z. B. Fleisch zu sichern.
  • Pharmakologische Therapie: wenn die ernährungsmedizinische Therapie fehlschlägt kann eine pharmakologische Therapie sinnvoll sein.

Alkalisierungstherapie

Der Einsatz von alkalisierenden Substanzen wird für alle Cystinurie-Patienten empfohlen. Sie heben den Urin-pH Wert deutlich über 7,5 an und führen somit zu einer besseren Löslichkeit von Cystin.

Cystin-bindende Medikamente

Liegen die Cystinspiegel in sehr hoher Konzentration vor, werden sogenannte chelatbildende Medikamente, die die Bindungen im Cystin aufspalten und einen gut löslichen Cystin-Medikamentenkomplex bilden, eingesetzt. Diese werden vor allem bei sehr hohen Cystinwerten von über 3mmol / Tag empfohlen.

Interventionelle Therapie

Greifen die obigen Therapieoptionen nicht und es kommt zu einer Steinausbildung oder zu einer Notfallsituation wie z. B. durch einen kompletten Verschluss der ableitenden Harnwege und somit zu einer lebensbedrohlichen Harnrückstauung in die Niere, können abhängig von der Größe und Lage der Steine verschiedene invasive und operative Behandlungsoptionen zum Einsatz kommen. Da die Cystinurie vorwiegend einen rezidivierend-chronischen Verlauf annimmt, ist eine adäquate Einstellung der Cystinkonzentration für eine Prävention weiterer Ereignisse unerlässlich.

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